Residency in the US

Gianfranco mi ha lasciato questo commento al post USMLE Step 1
Ciao Pookelina,
sono un tuo collega, mi son laureato nel 2009 ed attualmente sto in guardia medica in attesa di trovare un posto in specialità.
Avevo pensato di specializzarmi in Italia od in Europa ed intanto fare gli steps, sai, impara l'arte e mettila da parte... , che ne pensi?
Ma il Toefl serve er fare l'esame o solo se poi uno vuole fare la specializzazione lì?
Un'altra domanda: se riuscissi a fare tutti gli steps (sempre nei sette anni) anche non volendo fare la residency etc etc sarei sempre abilitato a lavorare negli USA?
Grazie mille in anticipo e buon lavoro!
Gianfranco

Nei commenti ho abbozzato una risposta riproponendomi di rielaborarla qui con maggiori dettagli. Eccola! E mi scuso perche' mi e' venuto un poema. Spero sia utile!

Premessa. Quest'autunno, quando faro' l'application per la residency e vivro' il processo in prima persona, mi si chiariranno molte idee, ora scrivo dell'infarinatura che ho avuto finora... e aggiornero' poi.

Nella risposta ho scritto il mio consiglio e' quello di imbarcarti nello studio dello USMLE solo se hai intenzione di venire a praticare in USA. Per due motivi: e' un percorso che richiede tempo, dedizione e anche un po' impegnativo economicamente. Inoltre, e soprattutto, entrare in una buona scuola di specialita' in America non e' proprio semplice. Cerco di scrivere presto un post a riguardo.

Allora la ragione del mio consiglio sta nella difficolta' di entrare nel sistema americano. Che che ne dicano, c'e' sempre un briciolo di diffidenza verso candidati provenienti da altri paesi. Non per razzismo o discriminazione ma per remore sul tipo di training che e' stato offerto al candidato straniero che chiameremo IMG ( da international medical graduate). Da quello che ho capito finora, la principale preoccupazione di un direttore di specialita' e' che un IMG sia in grado di "funzionare" nel sistema americano.
Parentesi: La scuola di medicina qui si fa dopo 4 anni di undergraduate dove lo studente studia un po' quello che vuole, c'e' chi sceglie settori umanistici chi invece si porta avanti con materie come biochimica, biologia, fisiologia etc... In ogni caso, il test di ammissione alla medical school, l'MCAT, e' molto serio e selettivo.  La medical school consiste in un 2+2 ossia 2 anni di preclinica e 2 anni di clinica. La parte clinica non e' un semplice tirocinio in cui lo studente si unisce al giro in ospedale e ascolta e interagisce solo verbalmente. Lo studente americano fa l'anamnesi, l'esame obiettivo, discute la diagnosi differenziale, possibili esami diagnostici da richiedere e opzioni terapeutiche. Fa i turni di notte, affiancato da specializzandi (intern (1anno), resident (2&3'anno) e fellow (eventualmente dopo la residency)) sotto la supervisione di un attending physician. In tanti altri paesi lo studente di medicina non riceve questa esposizione e coinvolgimento all'attivita' clinica e questo e' cio' che causa riserbo nei nostri confronti. Da qui la ragione per cui le scuole migliori richiedono al candidato straniero una clinical clerkship in un ospedale del sistema americano di una durata di almeno 2 mesi (f.e. University of Washington a  Seattle) fino ad un anno (f.e. Harvard), normalmente specificando che observerships ed externships non contano. Una clinical clerkship si distingue dagli altri due tipi di tirocinio per il coinvolgimento attivo del tirocinante (quello che fa lo studente di medicina al terzo e quarto anno in America). Ora, sono studenti pure loro e come noi non nascono imparati, quindi non e' che si destreggino con disinvoltura e sicurezza come un attending physician ma il punto e' che il diverso approcio al training clinico puo' giocare a nostro sfavore. (Come si organizza una clinical clerkship... io sto ancora provando, e la mia strategia e' bussare, bussare, bussare... postero' a riguardo se questo knocking avra' buon fine). Infine, poi chiudiamo la parentesi della clinical clerkship, le scuole di specialita' piu' quotate (non solo Harvard, UCSF, Johns Hopkins, etc!!!) richiedono le famose LoR (letter of reccomendation), spesso specificando che le LoR devono essere scritte da clinicians. Lo straniero e' venuto in USA  a fare ricerca (quello che fanno tanti) e il PI scrive una bella LoR?  Le sue belle parole saranno piu' utili nella valutazione del candidato come persona che come medico, ossia l'esperienza nella ricerca non attenua le remore sul nostro training clinico.

Perche' tanti neolaureati, che sono interessati esclusivamente alla clinica e non alla ricerca, vengono in USA e fanno ricerca e non tirocini in ospedale? La spiegazione secondo me piu' plausibile e' la seguente (io in questo caso non faccio testo perche' la mia storia e' un po' diversa  e non sapevo se avrei vissuto qui o meno). La maggior parte dei programmi sponsorizzano J-1 visa (non H-1 B visa e la differenza principale  e' che il J-1 visa e' un visto non-immigrante mentre dall'H1B visa si puo' iniziare un'application per la green card). Esiste una clausola che si applica solo al J-1 visa ma non all'H-1b visa che si chiama two year residency requirement. Ossia, lo straniero che viene in USA e svolge un qualsiasi tipo di attivita' clinica che coinvolga pazienti,  ha l'obbligo, al termine del training in america,  di ritornare nel proprio paese per due anni. Una scappatoia c'e': praticare in medically underserved regions degli USA.

Benche' io sia del parere che di fronte ad istruzione e salute il lato economico passa in secondo piano, mi sento un po' in dovere di menzionare che il percorso per diventare medico in USA e' un po' oneroso. Gli esami viaggiano sugli 840$ step1 e step2ck (con sovrattassa se sostenuti al di fuori degli USA) e 1300$ step2cs (piu' alloggio e volo visto che si puo' sostenere solo in cinque citta' americane che sono Atlanta, Chicago, Philadelphia, Houston e Los Angeles). Piu' i libri di testo, il costo dei quiz online (e' possibile usare nbme, usmleworld, kaplan e secondo me vanno fatti perche' il voto conta tanto al momento dell'application e io suggerirei di puntare ad uno score >95). Poi c'e' il costo della traduzione di tutti i documenti che devono essere presentati in lingua originale e traduzione ufficiale. Ed infine, il costo dell'application che include il costo dell'invio dell'application ad ogni programma (non postale ma la tassa che si paga alla eras perche' invii le nostre applications alle scuole desiderate) e le spese delle interviews (volo e alloggio). Di questo pero' voglio scrivere piu' avanti per fornire informazioni accurate. In ogni caso, qui avevo accennato al processo e al match.

Infine, e questo e' forse lo scoglio piu' grande e vi rimando al sito ufficiale del nrmp, un po' di numeri. Secondo me merita di essere letto questo pdf: http://www.nrmp.org/data/resultsbystate2011.pdf.

Detto questo, non per scoraggiare ma per informare e condividere con chi vive all'estero le informazioni a cui io, vivendo qui, ho avuto piu' facile accesso tramite le informational interviews, diventare medico in USA e' una strada, che se anche io ho appena imboccato, mi sento di dire vale la pena: l'America avra' tante pecche ma  ripone un valore immenso nell'education e nel training di chi ne rappresenta il futuro. Un posto eccezionale per chi aspira ad un training che faccia di noi  il medico migliore che possiamo essere. 

Quindi due consigli per chi intraprende questo viaggio:
- puntate ad uno score > 95 (anche se i cut-off di tante scuole sono inferiori, per un IMG e' sempre bene presentarsi con un voto piu' alto della media americana che ora credo sia 90)
- se volete fare della ricerca, cercate di ottenere una first-author publication e una presentazione, possibilmente orale, altrimenti poster, ad un congresso
- iscrivetevi al match il prima possibile dalla data della laurea
- cercate di organizzare una clinical clerkship
- senza istigare a matrimoni d'interesse, se riuscite ad ottenere la green card, non vi nuocera'

Per dovere di cronica, ho sentito diverse persone fare la seguente cosa.
Non avere l'application ideale. Mandare l'application a scuole di specialita' senza infamia e senza lode (che pero' in America vuol dire). L'anno successivo, ripetere la domanda di ammissione mandandola a scuole di specialita' competitive e utilizzando quel primo anno di specialia'come clinical clerkship.

Vi raccontero' prossimamente gli altri pezzettini della mia storia verso la residency... che per ora sono ancora un mistero anche per me ma li postero' mano a mano!

A tutti  in  bocca  al  lupo!!!